1.本质

       台湾省的全民健保采取强制性的社会保险方式，是一种缴费互助、社会统筹、平等就医的医疗安全保障制度。其特性是根据保险的大数法则，分担少数患者的高额医疗费用风险，将居民个人收入进行再分配，即个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济，以解决居民生病时无钱就医，甚至陷入因病至贫的困境。据2004年的一项调查，台湾省的居民对健保的满意度为77.6%。

          2.目的

       台湾省的全民健保向全体居民提供适时、适度的包括疾病预防、诊断治疗、健康教育等广泛性的医疗服务。在提供的医疗服务中，涵盖了住院医疗服务和西医、中医及牙医的门诊医疗服务，给付范围包括医师诊察、检查、检验、手术、处方、药品、材料、治疗处置、护理、康复及住院病房费等项目。预防保健服务包括计划免疫在内的儿童预防保健、成人预防保健体格检查（40-64岁成人每3年检查一次，65岁及以上老人每年检查一次）、孕妇产前检查、妇女子宫颈涂片检查等。在健康教育方面，通过制作各类宣传品和纪念品，如健康手册、人员培训资料、折页、音像制品、刊物及举办健康知识报告会等，开展健康促进活动。从2003年12月起，推行“全民健康保险家庭医师整合性照护制度试办计划”，充分发挥基层诊所家庭和社区医师的功能，提供社区居民各种急慢性疾病的照顾和转诊服务，并与合作医院形成完善的社区照护网络，培育居民有病先找家庭医师进行健康咨询的就医行为，以促进分级就医和转诊制度的实现。

              3.原则

       台湾省的全民健保以“全民参保、强制性投保”为原则，在原公、劳、农保被保险人的基础上，扩展其眷属并将其他人口纳入保险。被保险人依其职业类别与所属单位，分为六个类别，有职业者（包括其无工作的眷属）通过所属单位投保，没有职业者（包括无挂靠亲属的退休人员）可通过乡（镇、市、区）公所投保。中国敬老院网据台湾有关媒体了解到，为了提升台湾省居民的健保参保率，2003年6月修正了“健保法”，对经济困难的居民采取了专项优惠办法，无健保卡的困难居民患有重症、急症时，可先就医后参保，同时，对长期拖欠保险费而无力参保的困难人员，可获准在一年内免除或缓缴先前的欠费，以将他们尽快地纳入健保的保护伞下。至2004年底，台湾居民的参保率已达97.35%。

              4.理念

       台湾省的全民健保的理念是“发扬自助和互助的精神”。2004年，全民健保筹集的保险费达3700亿台币（其中来自被保险人的费用占40%，参保单位的费用占33%，政府补助占27%），约占台湾省当年GDP的6%。参保人员的缴费率为本人月工资的4.55%，六类保险对象依其职业类别与所属单位分别由个人、单位、政府承担不同的比例。对于经济困难的弱势人群，包括低收入户、身心障碍者、中低收入户中70岁以上的老人，原住民未满20岁及年满55岁而无职业人员、失业人员，可由政府补助其自付的缴费部分。不在上述范围内、但无力缴纳医保费用的贫困人员，也可向健保管理部门申请分期缴纳保费、办理帮困基金无息贷款、申请慈善团体代缴医保费。

       此外，为减轻重大疾病患者负担医疗费用的困难，健保管理部门将恶性肿瘤、尿毒症、精神病、先天性畸形、免疫性疾病、烧烫伤、职业病等31种疾病纳入重大伤病项目。目前约有57万余人（约占参保人员数的2.4%）领取了重大伤病卡，享有就医免除个人负担部分医疗费的优待，其医疗费用支出约771亿台币，约占总医疗费用的22%，切实减轻了大病重病患者的医疗费用负担。

           5.支付

       台湾省的全民健保采取了“合理利用医疗资源、分步实施总额支付制度”的办法。2002年，健保的特约医疗院所达16958家，约占台湾全省医疗院所总数的93.33%。另外特约社区的零售药店有3348家，医事检验机构226家，助产所22家，精神病社区康复机构53家，社区居家照护机构390家。特约医院提供的住院病床计有123723床，由于台湾的私立医院约占总数的85%，其中由保险全额支付的病床占78.4%，病人需负担病床费差额的占21.6%。居民年人均门诊利用率为14.43次，年百人平均住院次数为13.4次，医疗费用中门诊医疗费占67.34%，住院费用占32.66%。参保人享受医疗服务，大部分由保险组织付费，某些项目个人也要自付一定的费用，如到基层医疗机构门诊就医者需自付50台币，到医疗中心门诊就医者需自付210台币，以促进医疗资源的合理利用，建立参保人员自负医疗费用的意识，促进医疗分级服务，将资源留给最需要照顾的病人。对医疗服务供方的付费，则采用多元化的支付办法，由初期的按服务项目计价付费，逐步推动按单元服务定额付费，并积极实施医疗费用总额支付制度。

二、全民健保的医疗费用控制办法

       台湾省的全民健保的基金筹措与偿付实行“以支定收、以收定支”的办法，医疗保险基金现收现付，没有积累。为此，医疗保险管理部门开源节流，不断改革医保支付办法，最近又提出了“多元微调”的方案，以更多元、更有弹性的作法，积极改善健保体制内未臻完善的部分，以确保医保基金的平衡。

          1.制定相对值，使医疗费用支付标准合理化

       台湾省的全民健保开办以后，承袭了原劳保时代就已制定的收费标准，略作修改补充，公布了“全民健康保险医疗费用支付标准”，也就是医疗服务的收费标准，作为特约医疗院所为参保人员提供医疗服务后，向健保管理机构申报医疗费用的依据。多年来，健保管理机构虽然多次修订，但都是局部的微调。

       为了顾及支付标准各项目之间的平衡，自2000年7月开始，以较客观的方式对“全民健康保险医疗费用支付标准”进行了全面、系统的研究和修订。在修订过程中，采取了包括临床医疗专家、卫生经济成本分析专家、卫生政策专家及保险行业专家在内的团体运作方式，参照美国医疗资源耗用相对值的制订模式，由台湾省40余个医学专业团体协会（学会），制订各自相关专业诊疗项目的合理点数。因医保支付的各项目都必需以固定的某项目（基准项）为基础，给予合理的点数，因此称之为“相对值”。第一版支付标准相对值表于2003年3月21日公布实施，以公开透明的方式，公布了3400项医疗服务项目、6000多项医用特殊材料的支付标准，为总额支付制度的配套改革提供了基础。目前，健保管理机构正在吸取各方的意见，拟对支付标准相对值表进行合理调整。

            2.调整费率及缴费基数，维持医疗基金的平衡

       台湾省的全民健保自1995年启动运行八年后，基金基本保持平衡，但由于人口老化、医疗科技进步及居民就医需求增加等因素，到2003年6月底，健保安全准备基金余额为102亿台币，已低于一个月的保险给付总额。由于健保是财务自主、自负盈亏的社会保险制度，必需以保险费的收入支付被保险人的医疗费用。当基金平衡发生困难时，保险调整保险费率，或缩小给付范围，以维持基金的平衡。因此，于2002年9月起，实施第一次的健保费率调整。考虑到广大参保人员的分担及台湾省经济发展的实际情况，费率仅作微幅调整，由4.25%调至4.55%。此外，自2005年4月起，还将提高参保人员中的机关、学校、公司等第一类人员的缴费基数，以增加筹资。

       3.综合应运各种有效手段，推动多元化支付办法

       台湾省的健保管理机构吸纳了国际上实施社会医疗保险制度的国家和地区在控制医疗费用上的成功经验，几乎采用了世界上社会医疗保险对医疗服务供给者所有的付费方式，以推动多元化的支付办法，除按服务项目计价付费外，逐步实施按单元服务定额付费，按服务对象人头费用总定额付费和医疗费用总额支付。

       在按单元服务定额付费方面，台湾省以1999-2001年健保住院医疗费用资料为基础，借鉴了HCFA-DRG第18版病例组合分类方式，开发了适用于台湾地区的各病例组合的相对权值，对50种疾病实施按病例定额付费的方法。

       在医疗费用总额支付方面，台湾省于1998年起首先实施牙医门诊总额支付制度，2000起实施中医门诊总额支付制度，2001年起实施西医基层总额支付制度，2002年实施医院总额支付制度后，台湾健保管理机构开始全方位地推行医疗费用总额支付制度。

       4.继续探索药品和医用特殊材料给付的合理性

       2004年，台湾省的医疗费用中药品费用约占总费用的25%（与前几年基本持平）。为了使药品支付结构更合理，并解决市场价格与医疗保险支付价格的差价问题，台湾健保管理机构依据“药品支付价格调整作业要点”，逐步缩小专利药或质量较无异议的同成分、同含量、同规格、同剂型药品之间的差价，并调整药品支付价格，使其更接近药品市场实际的加权平均销售价格。目前，台湾健保药品目录中计有医疗保险支付药品15879种。

       对于医疗特殊材料部分，目前健保支付的材料分三种：①内含技术劳务费用的材料（如检查、治疗处理的一般材料）；②技术劳务费用和定量材料费（如手术、麻醉一般材料）；③采取按厂牌别列价、按项目计价方式付费的材料（7711项）。对材料的支付主要应用点数法。